回収査定予約フォーム

ご予約申し込みありがとうございます。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
＊印の項目は必須項目です。

お名前＊	（ 古本 太郎 ）
ご住所＊	（ 横浜市金沢区富岡東1-3-7 ●●●マンション101 ）
緊急時ご連絡先＊	（ 090-●●●●-●●●● ）
メールアドレス＊	（再度入力）
回収ご希望日＊	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　翌日から予約可能です。※回収ボックスをご希望の方は本日より３日後から予約してください。
回収ボックス	希望しない 希望する
回収ボックス希望数 ※ボックス希望の方のみ	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 箱　※単行本ならひと箱で３０～４０冊程度入ります。
ご質問、ご質問

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。